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如何治療網球肘

提問: 如何治療網球肘 問題補充: 請問專家如何治療網球肘 医师解答: 網球肘的治療 劉勝淳 陳志強 郝永強   摘 要 目的:就網球肘病因及壓痛部位的不同采用不同的治療方法,以提高治愈率、縮短病程。方法:對327例網球肘患者開始均施以非手術治療,263肘施行了局部封閉治療。對28個頑固性網球肘中的18肘根據其不同情況分別施以改良的Bosworth術、改良的Baumgard術、Nirschl術。對伴有相關的周圍神經嵌壓病變及癥狀的22例患者中的8例,施行了相應的神經松解或減壓治療。結果:246例患者得到了6個月以上的隨訪,優良率94.5%,治愈率91.8%。結論:網球肘大多可經非手術療法而愈,對頑固性網球肘需針對病因及病變部位的不同采取相應的手術方法治療,只要適應證掌握得當會取得比較滿意的效果。同時應注意有關周圍神經嵌壓病變的診治。    關鍵詞:網球肘;治療方法;非手術療法;手術   網球肘學名肱骨外上髁炎。其病因較復雜,治療方法有多種,效果有時不甚理想。我院近8年來收治網球肘患者327例。非手術治療309例,以不同的手術方法治療18例,取得了比較滿意的效果。 1 臨床資料 1.1 一般資料 本組病人發病年齡25~64歲,平均46歲。職業以手工作業的工人、打字員、會計、運動員及產后和更年期婦女居多。男87例,占26.6%;女240例,占73.4%。左側118例;右側167例;雙側42例。其中產后1年左右及45~55歲女性為175例,199肘,占53.9%。本組病例反復發作、癥狀較重、持續6月以上者為28例,占7.6%,是謂頑固性網球肘,手術治療18例。伴相關周圍神經嵌壓癥狀者22例,占6.7%,手術治療8例,其中頑固性網球肘4例。 1.2 本組網球肘患者的癥狀、體征及其相伴的有關周圍神經嵌壓病癥 本組網球肘患者常有重復性動作的勞作或運動史。通常有肘關節外側疼痛,有時可牽涉至前臂,握拳、屈腕及擰毛巾等動作時疼痛加劇,持物有時可失落。查體:Mill's sign,肱骨外上髁局部可有輕度腫脹,局部壓痛有以下幾種情況:①僅局限于肱骨外上髁尖部者近半數,本組為148肘,占40.1%;②肱橈關節間隙者34肘,占9.2%;③位于環狀韌帶部28肘,占7.9%;④橈側腕長、短伸肌和伸肌總腱部93肘,占25.2%;⑤范圍較廣泛,即包括上述2~4處者24肘,占6.5%。另伴相關周圍神經嵌壓癥的22例患者有外傷史者12例,占3.2%。其病癥為:①橈神經肱肌管部,即橈神經嵌壓癥,5例;②骨間背側神經嵌壓癥,即旋后肌綜合征,9例;③肩關節四邊孔綜合征3例,均有跌傷或重物砸傷史,其中1例曾有外傷性肩胛骨骨折;④神經根型頸椎病及臂叢神經卡壓綜合征,共5例。 2 治療方法   限制腕關節的活動,尤其是限制用力握拳、伸腕動作是網球肘治療和預防復發的基本原則。 2.1 非手術治療 除了局部制動休息、保護、理療、加壓按摩和口服非甾體類抗炎藥物外,主要是局部封閉治療。即強的松龍2ml+2%利多卡因3ml行壓痛點局部浸潤,1周1次,可連續2~3次。對合并相關周圍神經嵌壓的部位同時施以非手術治療。如橈神經肱肌管部、骨間背側神經的橈管下段部,肩四邊孔部的壓痛區均施以理療、按摩、電刺激,乃至局部封閉、口服非甾體類抗炎藥物治療。四邊孔綜合征急性期患者采取患肢貼胸位固定。頸椎病患者施以頜枕帶牽引,給予頸痛靈口服,嚴重時給予糖皮質激素及脫水劑治療。以上病例均同時給予神經營養藥物及地巴唑治療。 2.2 頑固性網球肘的手術治療 2.2.1 改良的Baumgard術——網球肘經皮松解術[1、2]。頑固性網球肘壓痛局限于肱骨外上髁尖部和大部分的伸肌總腱近側者使用該術式。本組5例。 2.2.2 改良的Bosworth術——環狀韌帶部分切除術[1、2]。頑固性網球肘壓痛局限于環狀韌帶部和肱橈關節間隙者選用該術式。本組3例。 2.2.3 Nirschl術[1、2] 適于壓痛范圍較廣者,包括肱骨外上髁、肱橈關節間隙及環狀韌帶部。本組3例。手術包括探查伸肌總腱及橈側腕長短伸肌腱、松解粘連、切除炎性瘢痕組織、發炎的滑囊及絞窄的神經血管束,暴露檢查滑膜及關節的外側部分,外上髁部骨皮質以2mm鉆頭鉆3~4個孔,深及松質骨,以促進血管增殖,固定伸肌總腱,修補橈側腕長伸肌腱與伸肌腱膜的連接部。 2.2.4 改良的Baumgard術+局部病變組織切除+肱骨外上髁部皮質骨鉆孔 其中的局部病變組織是指局限于關節囊外的橈側腕長、短伸肌腱之間的滑囊、上髁部的撕脫碎骨片、絞窄的神經血管束及肌腱部的炎性瘢痕組織。皮膚切口較Baumgard術略長。該術式用于壓痛局限于肱骨外上髁部及其周圍、癥狀嚴重者及術前X線片證實有局部骨質增生、硬化或有鈣化灶者。本組7例。 2.3 周圍神經嵌壓癥的手術治療 肱肌管部橈神經松解術2例,橈管綜合征骨間背側神經松解及腫物切除術4例,神經根型頸椎病前路椎間盤摘除植骨融合術1例,前斜角肌綜合征行前、中斜角肌切斷術1例。 3 結果   治愈的標準:肱骨外上髁部疼痛消失,握拳、擰毛巾時無疼痛,從事原工作及家務勞動無復發;局部無壓痛,Mill's征,治愈即為優;良:癥狀有反復、但僅偶有局部不適,一般不需治療;可:有反復,癥狀較前明顯減輕,有時需治療;差:癥狀無改善或改善甚少。246例病人得到經治療癥狀消失后6個月以上的隨訪,其中優235肘,良17肘,可4肘,差:無,總優良率94.5%,治愈率91.8%。18個頑固性網球肘手術治療的優良率為100%,治愈率為94.4%。   手術治療的8例伴有周圍神經嵌壓癥病人在其相關周圍神經嵌壓解除后,7例伴隨的網球肘癥狀經保守治療后好轉,乃至痊愈,其中包括4例頑固性網球肘亦得痊愈,療效計為優,1例術后半年仍偶有癥狀出現,但較前明顯減輕,不需治療,療效計為良。22例伴相關周圍神經嵌壓癥的網球肘患者除上述手術治療的8例外,其余14例均經非手術治療后兩者癥狀消失,半年無復發者12例,其中包括2例頑固性網球肘患者,療效評定為1優、1良。   另外3例頑固性網球肘患者因癥狀相對較輕、活動量少,均采取保守治療,制動休息時間較長,最終隨訪時療效均評定為良。 4 討論   肱骨外上髁炎患病率高,給患者帶來較大痛苦和工作及生活中的諸多不便,尤其是反復發作、持續時間久者。其基本病理變化是慢性損傷性炎癥。前臂伸肌過度牽拉,在肱骨外上髁附著處造成顯微撕裂、瘢痕或粘連的形成。網球肘的病因很多,最廣泛接受的病因是Cyriax等提出的伸側總肌腱的大體或顯微撕裂[1]。另外,滑囊炎、神經血管束絞窄、相關的周圍神經嵌壓癥、肱橈關節的滑膜炎刺激均可成為其病因。1996年Nirschl[3] 首次提出了“間充質綜合征”這一理論,他認為肌肉及肌腱均來源于間充質,因此將發生于肌肉及肌腱的創傷和非創傷性紊亂統稱為間充質綜合征;并于1980年提出了頑固性網球肘的診斷標準[4]。其手術治療的指征是[5]:①肱骨外上髁部的嚴重疼痛延續6個月以上;②肱骨外上髁部嚴重的局部壓痛;③制動休息2周癥狀緩解不明顯;④制動期間外上髁局部封閉2次癥狀緩解不明顯者。   網球肘炎癥較局限,其病變的范圍因人而異。以局限于肱骨外上髁尖部者占多數,是以筋膜、骨膜炎為主,產后及更年期婦女以此類型為主。疼痛或壓痛位于肱骨外上髁與橈骨頭之間者,以肌筋膜炎、滑囊炎或肱橈關節滑膜炎為主,此種類型非手術治療效果往往欠佳,需手術治療的比例較高。伸肌總腱深處有一小的神經血管束受到絞窄,周圍有炎癥細胞浸潤及瘢痕組織形成,此種類型局部封閉效果較好,但往往不易鞏固。伴相關周圍神經嵌壓綜合征的情況,在保守治療效果不佳時,往往需要首先行神經松解術。朱盛修[6]曾提出四邊孔區的壓迫及Frohse弓處的壓迫可致頑固性網球肘。本組病例有2例證實了Frohse弓處的壓迫在頑固性網球肘的致病性。周游[7]認為肱骨外上髁炎很多病例的發病,特別是反復發作的病例與一些相關周圍神經通道的病變有非直接但是密切的聯系,直接影響肱骨外上髁炎的療效,及時治療有預防作用。   通過本組18例頑固性網球肘的手術治療及22例合并相關周圍神經嵌壓綜合征網球肘患者的治療,可以得出以下觀點:①對頑固性網球肘,手術治療時根據其病變的部位選擇適當的手術方式,多能取得預期的效果;②對伴有相關周圍神經嵌壓癥的網球肘患者,要分清主次,必要時可行相應的神經松解或減壓手術,網球肘癥狀往往也可同時得以緩解。 作者簡介:劉勝淳,男,山東萊陽人,主治醫師。 作者單位:劉勝淳(山東省煙臺毓璜頂醫院, 煙臺 264000) 陳志強(山東省煙臺毓璜頂醫院, 煙臺 264000) 郝永強(山東省煙臺毓璜頂醫院, 煙臺 264000) 參考文獻: 〔1〕 朱盛修.現代骨科手術學[M].第1版.北京:科學出版社,1997.1 493~1 495. 〔2〕 Crenshaw AH.Campbell's operative orthopaedics[M].7 th ed.St.Louis:Mosby,1987.2 515~2 519. 〔3〕 Nirschl RP.Mesenchymal syndrome[J].VA MED Monthly,1996,96:659. 〔4〕 Nirschl RP,Pettrone FA.Medical tennis elbow.Ortho Trans,1980,3:298. 〔5〕 Crenshaw AH.Campbell's operative orthopaedics[M].7th ed.St.Louis:Mosby,1987.2 517. 〔6〕 朱盛修.周圍神經顯微修復學[M].第1版.北京:科學出版社,1991,245~254. 〔7〕 周 游.相關周圍神經通道的潛在性病因與肱骨外上髁炎的發病和預防[J].中國中醫骨傷雜志,1996,4:30參考文獻:中國矯形外科雜志2000年第7卷第7期
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